국민건강보험 산정특례 혜택과 범위, 신청 방법은?
중증질환자 혹은 희귀병에 걸린 환자의 경우에는 치료비가 정말 장난 아니게 드는데요. 집에 중증 환자 1명 있으면 웬만한 가정에서는 가세가 기울 만큼의 돈이 듭니다. 저희 역시 어머니가 윌슨병이라는 희귀병으로 인해서 가족 모두가 경제적·육체적·정신적으로 힘들었었는데요. 이때 국민건강보험 산정특례 혜택과 보험으로 그나마 도움을 받을 수 있었습니다.
산정특례가 무엇이고 혜택과 범위는 어떻게 되는지 알아보겠습니다.
산정특례란?
보통 진료를 받게 되어 진료비를 납부하게 되면 본인부담금과 공단부담금으로 나뉘어 있는 것을 발견할 수 있는데요.
상급병원으로 갈수록 본인부담금도 늘어나고(종합병원 40%, 상급종합병원 50%), 때에 따라서 심각한 질병일 경우에는 진료비 자체가 엄청 많이 나올 수 있는데요.
당연히 중증질병의 경우에는 치료비가 비싸고, 기간도 길어질 수 있기 때문에 경제적인 부담이 매우 커지게 됩니다.
산정특례는 바로 이런 중증질환자나 희귀질환자로 확진받은 사람들에게 국민건강보험공단에서 본인부담율을 5~10%로 낮춰 주는 제도입니다. 따라서 기존에 납부했던 비용보다도 훨씬 낮은 금액만 납부하면 되는 것이죠.
이렇게 경제적인 부담이 많이 되는 상황에서 환자와 가족들의 부담을 줄이기 위해 정부에서 지원하는 제도입니다.
물론 국민건강보험에서 알아서 해 주는 것이 아니고 환자가 신청을 한 후에 적합하다고 받아들여지면 적용이 됩니다.
국민건강보험 산정특례의 혜택
산정특례의 혜택은 본인부담률은 낮춰 주는 것인데요. 앞에서 언급했듯이 모든 질병에 대한 혜택을 주는 것이 아니고 산정특례 혜택을 받을 수 있는 중증질병 및 희귀질환에만 해당됩니다.
2024년 산정특례 혜택 범위 질병이 1,248개로 늘어났기 때문에 기존에 못 받았던 분들이 계셨다면 이번에 혜택을 받게 되실 분들도 계실 겁니다.
자세한 질병 코드에 대해서는 아래에 첨부해 놨고요. 산정특례 혜택을 보자면 아래와 같습니다.
| 질병 | 본인부담률 |
| 암 | 5% |
| 뇌혈관질환 | 5% |
| 심장질환 | 5% |
| 희귀질환 | 10% |
| 중증난치질환 | 10% |
| 결핵 | 0% |
| 중증화상 | 5% |
| 중증외상 | 5% |
| 중증치매 | 10% |
결핵을 제외하고는 5~10%의 본인부담률을 적용해 주기 때문에 환자와 가족 입장에서는 매우 고마운 제도입니다.
본인 일부부담금 산정특례에 관한 기준 변경에 대한 보건복지부의 고시는 아래와 같습니다.
- 입원 및 외래 본인부담금을 5% ~ 10%로 적용, 비급여는 제외
- 약국 및 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품 조제를 받는 경우도 포함
- 미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용
산정특례를 신청하여 등록이 될 경우 5년 동안 혜택을 적용받을 수 있는데요. 희귀병 질환 및 합병증 치료 진료비를 지원받을 수 있다는 의미입니다. 물론 모든 질병에 대해서 적용받는 것은 아닌데요.
구체적인 기간 및 재등록 관련해서는 아래와 같습니다.
| 질병 | 적용 기간 | 재등록 여부 |
| 암 | 5년 | 가능 |
| 뇌혈관질환 | 최대 30일 | |
| 심장질환 | 최대 30일 | |
| 희귀질환 | 5년 | 가능 |
| 중증난치질환 | 5년 | 가능 |
| 결핵 | 치료 기간 동안 | |
| 중증화상 | 1년 | 가능 |
| 중증외상 | 최대 30일 | |
| 중증치매 | 5년 | 가능 |
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매의 경우 5년이라는 적용기간이 주어지는데요. 치료 기간이 길어질 수 있는 질병의 경우에는 재등록이 가능하도록 되어 있습니다. 경우에 따라서 재발하거나 더 오랜 기간 동안 치료가 필요할 수 있기 때문인데요.
공백을 없애기 위해서 치료를 종료하기 3개월 전까지는 재등록을 하시는 것이 좋습니다.
대상과 범위
산정특례의 대상은 건강보험가입자 중에서 중증질환, 희귀질환자로 담당 주치의로부터 확인을 받은 사람 중 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 대상 질환군에 해당되는 사람입니다.
크게 희귀병, 암, 심장병, 뇌혈관질환, 중증난치병, 중증화상 및 외상, 중증치매, 결핵 등의 질환군에 해당된다고 보시면 되고요. 구체적인 산정특례의 대상이 되는 질환은 아래에 첨부해 보았습니다.
여기서 희귀병은 유병인구 2만 명 이하이거나 워낙 특수한 경우라 유병인구를 알 수 없는 질환, 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환입니다.
신청 방법
신청은 병원에서 검사를 통해 산정특례 대상이 되는 질병으로 판정을 받으면 담당 주치의의 서명과 환자 자필 서명이 들어간 '건강보험산정특례등록신청서'를 발급받아서 건강보험공단에 팩스/우편/방문 제출해야 합니다.
저희의 경우에는 특수한 질병이었기에 담당 의사선생님의 권유로 산정특례 신청이 되었는데요. 사실 이런 제도를 모르고 계신 분들이 많을 거라고 생각합니다. 저희도 몰랐을 뿐더러 정말 많은 비용이 들어가고 있던 상태였는데요.
희귀병으로 인한 장애인 등록, 산정특례 등의 혜택을 받을 수 있었습니다.
신청 확인은 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인이 가능한데요.
민원여기요 - 개인민원 - 보험급여 - 산정특례 등록내역 조회로 들어가셔서 로그인 후 확인하시면 되겠습니다.
건강 문제로 몸과 마음, 경제적 모두 힘들고 어려운 상황에서도 혜택을 받을 수 있는 부분은 모두 받으시면서 이겨 내시길 바라겠습니다.
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