의료보험 상한제 의료비 많이 내면 돌려받을 수 있다 - 실손보험 중복 수령?

의료보험 상한제는 의료비를 많이 내면 환자에게 돌려주는 제도입니다. 사실 이런 제도가 있는 줄 모르는 분들도 많으실 텐데요. 의료보험제도는 진료비를 저렴하게 내는 혜택도 있지만 1년간 동일한 요양기관에서 입원한 금액이 소득수준에 따라서 정해 놓은 기준치를 초과할 경우 초과분에 대해서 환급해 주는 혜택도 있습니다.

이번 시간에는 의료보험 상한제와 소득수준에 따른 상한액, 실손보험과의 관계에 대해서 소개해 보겠습니다.

 

의료보험 상한제란

의료보험제도는 국민에게 정말 필요하고 도움이 되는 제도입니다. 우리가 평소에 납부했던 금액으로 저렴하게 의료 서비스를 이용할 수 있는 제도이죠. 따라서 실제 청구되는 금액 대비해서 싸게 의료 서비스를 이용하고 있습니다.

 

아무리 싸게 이용하고 있더라도 공단에서 지원해 주는 급여 항목이 있고, 비급여 항목이 있어서 막상 큰 병을 앓거나 지속적으로 의료비를 내야 하는 경우라면 이 금액 또한 만만치 않은데요.

 

바로 이렇게 우리가 1년 동안 많은 금액을 의료비로 부담했을 때 소득 수준에 따라서 일정 금액 이상이면 환급해 주는 제도가 바로 의료보험 상한제입니다.

 

상한제 사후환급금이라고도 하는데요. 이는 두 가지 방식으로 지급하게 되는데 그 중 하나는 사전급여로 병원에서 아예 일정 금액 이상 납부하게 되면 공단에 직접 청구하는 방법입니다.

 

다른 한 가지 방법은 사후급여로 환자가 의료비를 먼저 지급하고 추후에 공단에서 환자에게 환급해 주는 방법입니다.

 

1. 사전급여 : 동일한 요양기관에서 1년간 입원하여 본인이 부담한 금액이 상한액을 초과할 경우 그 순간부터 건강보험공단에 직접 청구
2. 사후급여 : 1년 동안 본인부담 상한액을 넘는 부분에 대해서 건강보험공단이 환자에게 직접 환급(다음 해 8월)

 

 

 

소득구간에 따른 보험료 납입 기준

 

 

 

 

건강보험 납입 금액은 소득에 따라서 정해집니다. 지역가입자의 경우에는 재산까지 계산되어서 보험금액이 정해지는데요.

이렇게 정해진 소득 및 재산에 따라 납부하는 건강보험료에 따라서 10분위로 나뉩니다.

 

	직장가입자	지역가입자
1분위	52,850원 이하	11,430원 이하
2-3분위	52,850원 초과 - 75,080원 이하	11,430원 초과 - 18,530원 이하
4-5분위	75,080원 초과 - 100,620원 이하	18,530원 초과 - 53,470원 이하
6-7분위	100,620원 초과 - 144,480원 이하	43,470원 초과 - 118,490원 이하
8분위	144,480원 초과 - 182,840원 이하	118,490원 초과 - 163,230원 이하
9분위	182,840원 초과 - 250,250원 이하	163,230원 초과 - 242,380원 이하
10분위	250,250원 초과	242,380원 초과

 

보험료 납부 기준 금액은 위와 같은데 납입 기준이 일정 금액 이하에서만 촘촘히 나뉜 것 같은 생각입니다.

건강보험료 최고 납부 금액이 440만 원인데 10분위는 24~25만 원 이상이면 전부 10분위입니다.

 

물론 초고소득자보다는 대부분 위의 소득 구간이 많기 때문에 위 기준으로 나뉘었겠죠.

어쨌든 자신의 소득 구간이 얼마인지 확인해 보시면 되겠습니다.

 

 

의료보험 상한액

위 기준에 따라서 소득 수준의 차이가 있으므로 당연히 상한액의 차이가 존재합니다.

 

	직장가입자	지역가입자	요양병원 120일 초과 입원	그 밖의 경우
1분위	52,850원 이하	11,430원 이하	138만 원	87만 원
2-3분위	52,850원 초과 - 75,080원 이하	11,430원 초과 - 18,530원 이하	174만 원	108만 원
4-5분위	75,080원 초과 - 100,620원 이하	18,530원 초과 - 53,470원 이하	235만 원	167만 원
6-7분위	100,620원 초과 - 144,480원 이하	43,470원 초과 - 118,490원 이하	388만 원	313만 원
8분위	144,480원 초과 - 182,840원 이하	118,490원 초과 - 163,230원 이하	557만 원	428만 원
9분위	182,840원 초과 - 250,250원 이하	163,230원 초과 - 242,380원 이하	669만 원	514만 원
10분위	250,250원 초과	242,380원 초과	1,050만 원	808만 원

 

의료보험 납입 금액은 전년도 소득을 기준으로 정해지기 때문에 몇 분위인지는 항상 고정되는 것이 아닙니다.

작년에 매출액이 높았지만 올해는 낮은 경우 작년 기준으로 정해지기 때문에 더 많은 금액을 낼 수 있습니다.

 

또한 올해의 소득분위는 내년에 결정되는데요. 올해 납부한 의료비에 대해서 내년도에 환급해 주기 때문에 올해의 건강보험 납부금액에 대한 분위 역시 내년도에 결정됩니다.

 

계산 방법은 간단한데요. 의료보험 납부 기준 4분위에 속해 있는 사람이라면 한 병원에서 120일 초과 입원 시 235만 원이 넘는 부분에 대해서 환급받게 됩니다.

 

만약에 올해 120일을 넘게 입원하여 800만 원이 나왔다면 800만 원에서 235만 원을 뺀 565만 원을 내년에 환급받을 수 있습니다.

그렇지만 올해 수입이 줄어서 내년에 3분위가 되었다면 800만 원에서 174만 원을 뺀 626만 원을 받을 수도 있는 것입니다.

 

 

 

실손보험 중복 수령?

 

보통은 실손보험을 1개씩 가지고 계실 텐데요. 그럼 납부한 금액에서 실손보험료를 받고 상한제 사후환급금으로 돌려받으면 2중으로 받는 것 아니냐 하고 좋아할 수 있을지 모르겠습니다.

 

그렇지만 보험사가 그렇게 남 좋은 일을 하지 않기 때문에 상한제 사후환급금 내역에 대해서는 제하고 나서 지급하게 됩니다.

 

예를 들어, 보험료 납부 기준 4분위에 있고, 의료비가 800만 원이 나왔다고 가정해 보겠습니다.

보통은 급여 / 비급여에 대해서 자기부담금이 다르게 계산되지만 계산의 편의를 위해서 80% 환급해 준다고 가정해 보겠습니다. 

 

800만 원 x 80% = 640만 원이 보험사로부터의 환급 대상

 

의료비 800만 원 - 본인부담 상한액 235만 원 = 565만 원 공단으로부터의 사후환급금

 

640만 원 - 565만 원 = 75만 원 실손보험 환급

 

예시를 위해서 위와 같이 간단하게 계산해 보았는데요. 실손보험 환급은 대략 위와 같이 중복 지급되지 않도록 계산되어 지급됩니다.

 

 

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